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令和8年度山形県防災士養成研修講座受講申込

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申込者情報

申込者

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性別を選択してください。必須	男性女性
生年月日を入力してください。必須	年月日 ※年は半角数字、西暦4桁で入力してください
年齢が自動表示されます。必須	※申込時点での年齢歳
自宅住所（郵便番号）を入力してください。必須	※ハイフンあり / なし、どちらでも入力できます。
自宅住所（住所）を入力してください。必須
電話番号を入力してください。必須	日中に連絡が取れる電話番号を入力してください。教本等を発送する際、事業者に提供する場合があります。 ※ハイフンあり / なし、どちらでも入力できます。
メールアドレスを入力してください。	※メールアドレスが無い場合は、自動返信ならびに受講の可否をお知らせする通知が届きません。
救命救急講習修了証を選択してください。必須	発行から5年以内かつ有効期限内のものあり（受講済み）なし（未受講）
救命救急講習の受講予定時期を選択してください。必須	令和8年8月～9月令和8年10月～11月令和8年12月～令和9年1月令和9年2月以降
職業・所属団体等を選択してください。必須	該当するものを選択してください（複数選択可）。自治会・町内会自主防災組織会社員公務員学校教職員医療従事者団体職員自営業学生無職その他 ※職業・所属団体等（その他）を入力してください。
職業・所属団体等の名称を入力してください。
職業・所属団体等の役職等を入力してください。
受講日程を選択してください。受講日程第一希望必須	A日程（開催日：令和8年11月7日、8日　会場：庄内総合支庁講堂） B日程（開催日：令和8年11月28日、29日　会場：県庁講堂） C日程（開催日：令和8年12月19日、20日　会場：県庁講堂）
受講日程第二希望	A日程（開催日：令和8年11月7日、8日　会場：庄内総合支庁講堂） B日程（開催日：令和8年11月28日、29日　会場：県庁講堂） C日程（開催日：令和8年12月19日、20日　会場：県庁講堂） ※任意です。ご希望がない場合は選択不要です。
研修教材送付先を選択してください。必須	自宅（上記住所と同じ）自宅以外
教材送付先（自宅以外の場合）を入力してください。必須	教材送付先（郵便番号）を入力してください。 ※ハイフンあり / なし、どちらでも入力できます。教材送付先（住所）を入力してください。教材送付先（事業所名称等）を入力してください。

備考欄

　

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